1、機動車駕駛證遺失宣告書宣告人、性別、出生日期、住址、身份證號。
2、示例：本人因駕駛證丟失，特申請到貴所補發駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令（第123號）第五十四條（第三款：機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用；第四款：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發；第五款：機動車駕駛人違反本條第三款規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反本條第四款規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，並收回補領的機動車駕駛證。）願承擔相關法律責任。
3、上述內容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。宣告人及代理人對申請材料的真實性有效性負責。特此宣告宣告人簽字：代理人簽字：年月日。
1、機動車駕駛證遺失宣告書宣告人、性別、出生日期、住址、身份證號。
2、示例：本人因駕駛證丟失，特申請到貴所補發駕駛證，若本人違反中華人民共和國公安部令（第123號）第五十四條（第三款：機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用；第四款：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發；第五款：機動車駕駛人違反本條第三款規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反本條第四款規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，並收回補領的機動車駕駛證。）願承擔相關法律責任。
3、上述內容本人已認真閱讀，本人不具有所列的不準申請的情形。宣告人及代理人對申請材料的真實性有效性負責。特此宣告宣告人簽字：代理人簽字：年月日。
本人於________年_____月_____日，因機動車駕駛證（準駕：________）證號：_____________________________遺失□被盜□被搶□，現向XX市公安局交警總隊車管所申請補領機動車駕駛證。
特此宣告！
告知：機動車駕駛證被依法扣押、扣留或者暫扣期間，機動車駕駛人不得申請補發。機動車駕駛人補領機動車駕駛證後，原機動車駕駛證作廢，不得繼續使用。機動車駕駛人違反規定繼續使用原機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二十元以上二百元以下罰款，並收回原機動車駕駛證。機動車駕駛人違反規定，採用隱瞞、欺騙手段補領機動車駕駛證的，由公安機關交通管理部門處二百元以上五百元以下罰款，記6分並收回補領的機動車駕駛證。
本人對告知內容已充分了解，並對遺失宣告和資料的真實性負責。
申請人簽名：